As Operadoras de Planos de Saúde e o Controle de Sinistralidade

Equipe TOTVS | Biblioteca | Uncategorized | 01 outubro, 2018
Existe uma relação entre as receitas e as despesas assistenciais, que chamamos de Controle da Sinistralidade, que para as Operadoras de Planos de Saúde (OPS), vem sendo atualmente um dos maiores desafios.  De acordo com dados da ANS, no primeiro trimestre de 2017 a sinistralidade das operadoras médico-hospitalares foi de 81,5%.

Apesar da queda do percentual em relação ao 4º trimestre de 2016, essa ainda é uma situação preocupante e requer atenção, por estar muito próxima do que seria a sinistralidade ideal.

As Operadoras de Planos de Saúde, adotaram alguns métodos para conseguir atuar nesse cenário. Veja como:

Controle de Autorização Prévia: Permite que sejam criadas regras de liberação para o serviço de saúde, mediante inadimplências, coberturas, procedimentos, quantidades e periodicidades. Dessa forma, se houverem excessos de procedimentos por parte do prestador ou do laboratório, por exemplo, a operadora pode não liberar esse procedimento, e não autorizar o serviço de saúde solicitado.

Coparticipação: É quando o beneficiário arca com parte do valor do procedimento, evitando assim, excesso nas despesas e tornando o próprio beneficiário um dos agentes financiadores do serviço. Exemplo: grande número de consultas para retirada de atestados ou muitas consultas eletivas sem prosseguir com os exames.


Tabela de Preços ou Pacotes:
Seguir uma tabela de preços pré-estabelecida e padronizada, evita transtornos no superfaturamento dos honorários médicos e também na diferenciação de custos entre os prestadores. Isso possibilita maior controle e maior previsão de encargos.

Orçamento Global: Muito semelhante ao controle de custo por pacotes, é uma saída eficiente para negociação com os setores comerciais dos hospitais. Por meio da negociação com pacotes fechados, é possível negociar valores, adiantar e programar recebimentos. Esse método acaba sendo mais eficiente do que a tabela de preços, por ser mais flexível.

Auditoria: É uma escolha das OPS para reforçar o processo de autorização e submeter a solicitação a alguém da operadora responsável por liberá-la ou rejeitá-la. Com este processo, a operadora garante mais segurança e uma retenção maior de custos sem necessidade.

Unidades Próprias de Atendimento: Seguindo a linha da verticalização do setor, muitas OPS estão oferecendo unidades próprias de atendimento, ganhando assim, maior qualidade no atendimento e melhor gestão dos custos assistenciais.

Pagamento por Performance e Resultado: Iniciativa ainda pouco utilizada pelas OPS, mas que vem ganhado força no mercado. Consiste em mecanismos de remuneração ao prestador de serviço médico não por execução, mas sim pelo resultado efetivo do tratamento.

A adoção de tecnologias de ponta, como iniciativas em mobilidade, computação cognitiva, novas práticas operacionais e um novo modelo de remuneração baseado em performance são algumas das ações de inovação fundamentais a qualquer Operadora de Planos de Saúde para enfrentar esse desafio, que não mostra nenhum sinal de facilidade pelos próximos anos.

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