Modelos de Remuneração em Saúde

Equipe TOTVS | Biblioteca | Uncategorized | 01 outubro, 2018

No Brasil o sistema privado de saúde remunera prestadores de serviços pela quantidade de procedimentos e não pela qualidade.

O motivo para isso é porque em primeiro lugar, o foco está na doença e não na prevenção de suas causas e em segundo lugar, a preocupação predominante está na forma de remunerar, na redução imediata de custos e não no resultado final do serviço assistencial prestado.

As negociações de preços de procedimentos assistenciais entre Prestadores e Operadoras de Planos de Saúde, é uma das principais causas para o travamento no avanço da relação entre eles no Brasil.

Em qualquer segmento empresarial, atrelar qualidade a custo não é fácil, ainda mais se tratando da área da saúde.

Prestadores recebem um valor fixo por mês, por pessoa coberta, o qual remunera todos os serviços de saúde ao longo de um período. O valor pode ser ajustado conforme necessidades específicas.

A definição do valor depende de informações relacionadas aos riscos populacionais, isso requer uma base estatística sólida e complexa das enfermidades, sendo feita por região, faixa etária, raça, sexo e outros segmentos.

Ao ser estabelecido um valor por paciente e definido um hospital para o atendimento, poderá haver variações nos procedimentos, exigindo revisões dos valores acordados. Os prestadores podem receber um bônus ou sofrer uma penalidade, isso vai depender da evolução dos resultados, mas tanto o bônus quanto a penalidade são calculados sobre a base populacional.

Os pacientes não estão preocupados com resultados populacionais, e sim com suas próprias necessidades, querem ter a liberdade de escolher o prestador que lhe atenderá. Claro que algumas vezes, esse tipo de escolha pode sofrer certas restrições, como: as fontes pagadoras passam a limitar certos serviços a determinados prestadores, ou a facilitar aprovações de procedimentos para hospitais que lhes são mais convenientes.

Vejamos alguns modelos de remuneração em saúde:

Capitation
No Brasil já tivemos tentativas de aplicação desse modelo, porém sem resultados práticos, pois as estatísticas existentes não respaldam o modelo e não há preparação adequada, tanto para prestadores como para pagadores, esse modelo seria mais aplicável à rede pública.

Um conceito semelhante tem sido utilizado para pagamento a hospitais privados que atendem pelo SUS, mas com algumas falhas, pois está concentrando a avaliação de desempenho somente em índices quantitativos.

Bundled Services
O prestador recebe um valor acordado com a fonte pagadora pelos serviços prestados ao paciente ao longo do tratamento, sobre uma condição específica (Ex. insuficiência cardíaca e diabetes).

É uma das modalidades do P4P – Pay for Performance, que permite usar incentivos com base em desempenho, não apenas financeiro.

Os prestadores assumem responsabilidade pelo ciclo completo do tratamento de um paciente. O modelo visa a melhoria do desempenho dos tratamentos, tanto com os custos como com a qualidade, e isso requer uma base de dados sobre o histórico do paciente e da população. Nesse caso, o risco também recai sobre o prestador, e não é compartilhado pela fonte pagadora.

Esse modelo poderia ser mais aplicável, porém, é complexo para implementação e demandaria grande esforço, boa vontade e colaboração entre as partes envolvidas. Esse método exigiria um volume maciço de informações sobre a evolução populacional e suas doenças, e assim viabilizar análises evolutivas dos resultados em qualidade e economia; essa base de dados dependeria de contínua troca de informações entre prestadores de serviços.

Diagnosis Related Groups (DRG)
Nesse modelo se remunera mediante um único pagamento para um conjunto de serviços prestados, conforme o diagnóstico.

Tem como base a CID (Classificação Internacional de Doenças), que padroniza a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde.

Esse modelo desconsidera o ciclo completo de atenção para o tratamento da doença, e os pagamentos são feitos separadamente, a cada especialista, o que pode descoordenar o serviço. Tem a vantagem de homogeneizar as categorias de doenças, e está sendo usado no Brasil para a definição de pacotes de serviços dentro do modelo Fee for Service. Exige flexibilidade para ajuste de preços ao longo do processo.

Tanto no Bundled Services quanto no Diagnosis Related Groups, há barreiras para precificação, refletindo em variações nos diagnósticos. Procedimentos mais simples e previsíveis (apendicite, parto e outros) poderiam ser precificados sem risco de grandes variações nos procedimentos. Outros, mais complexos ou de natureza clínica, teriam maior dificuldade, pois sua variabilidade é maior.

Fee for Service (FFS)
Modelo utilizado há décadas no Brasil. O prestador é remunerado por procedimento. As partes estabelecem previamente uma tabela de preços por procedimento ou conjunto deles.

Os valores praticados para os mesmos tipos de procedimento variam amplamente entre diferentes prestadores e pagadores. O desempenho não é levado em conta, remunera-se a quantidade, não a qualidade. Reinternações decorrentes de evoluções clínicas ou erros médicos são novamente remuneradas.

Este modelo tem estimulado a aplicação de glosas pelos pagadores, baseados em recursos técnicos e administrativos, ou aplicadas de forma linear, transformando-se em um dos principais instrumentos de pressão pelas fontes pagadoras. Entretanto, existem operadoras que tentam evoluir para um modelo de diária compacta, que reduziria o custo administrativo de pré-análise de contas hospitalares, auditorias médicas e glosas.

Veja agora alguns obstáculos que impedem no Brasil, a adoção de um modelo adequado a prestadores e pagadores:

– O individualismo é um dos grandes vilões para não haver união entre os prestadores, pois isso possibilitaria um trabalho em conjunto, destinado a obter um modelo benéfico a todos.

– As fontes pagadoras não estão muito dispostas a assumir riscos de mudança de modelo, pois possuem maior poder de barganha, em relação aos prestadores. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incentivou em 2013, a formação de grupos de trabalho entre hospitais e fontes pagadoras para debater possíveis soluções, o empenho foi descontinuado pela ausência de participantes. Dessa forma, parece que a “culpa” recai somente sobre os pagadores. Porém, vale destacar que eles também sofrem pressões decorrentes de aumentos de sinistralidades, impactando diretamente em seus resultados.

– Muitos médicos trabalham em diferentes hospitais e não são fiéis a eles. Atendem vários pacientes por hora, para compensar a baixa remuneração e solicitam exames em excesso, não dedicando tempo suficiente a uma análise clínica mais aprofundada. A forma pela qual são contratados, desestimula-os a desenvolver dedicação à instituição, acabam sendo executores e não gestores de saúde preocupados com o ciclo de tratamento aos pacientes.

– Esses modelos exigem regras claras para seu adequado funcionamento e padronização de processos e insumos, gerando uma formulação de preços segura. Deixando também, um risco para o prestador, quando ele assume as responsabilidades pelo financiamento e pela qualidade do serviço prestado, além de exigirem envolvimento médico para que o desfecho clínico seja o melhor possível.

– Ações como a implantação de uma plataforma disponibilizada pela fonte pagadora que possibilite ao médico acompanhar a trajetória do paciente na rede credenciada, poderia reduzir o número de solicitações de exames e/ou de repetições de tratamentos sem bons resultados, sobretudo aos doentes crônicos.

Soluções podem existir, no entanto, dependem do esforço em conjunto de todos. Alterar o modelo de remuneração sem a conscientização de que é necessário haver mudanças de atitude e de cultura assistencial e empresarial, é buscar solução de curto prazo, e arrastaria para o futuro os mesmos problemas do sistema atual.

Fonte: Harvard Business Review Brasil – 01/08/2016

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