Como evitar glosas

Equipe TOTVS | Biblioteca | Uncategorized | 01 outubro, 2018
Glosa é o termo que se refere ao não pagamento. Na área da saúde, este evento ocorre por parte dos planos de saúde, que baseados em regras de coberturas e utilização de itens conforme procedimento, criticam os valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios) e profissional liberal da área.

A ocorrência de glosas está condicionada a uma série de questões que variam entre a falta de documentação adequada, incorreção dos valores cobrados. Ao reconhecer um item glosado, o prestador tem um prazo determinado para recorrer da decisão do convênio.

Mas como evitar glosasque impactam diretamente nos resultados financeiros da instituição?

A maior parte das glosas acontecem por erros comuns na fase pré-analítica, por exemplo, no agendamento e atendimento ao paciente que não possui cobertura em algum exame ou procedimento, caso o prestador execute, será glosado.

A aquisição de um sistema de gestão para controlar as glosas irá ajudar a recursar ao convênio questionando o motivo da glosa, mas este procedimento não reduz a incidência de glosa, uma vez que não atua diretamente no foco do problema.

O sistema de gestão adotado pela instituição deve possibilitar aos usuários a total configuração das
regras de coberturas dos convênios e planos, com essas informações a aplicação irá identificar qualquer possível desvio nas contas que o convênio possa glosar.

Outro ponto importante e que se torna um diferencial do sistema, é a possibilidade de controlar o processo de pré-internação que é realizado antes de um paciente ser internado, cujo o seu objetivo é validar se o convênio e plano do paciente cobrem os itens que serão utilizados durante o atendimento. Além disso, atendimentos externos como de pronto atendimentos e SADT (exames), onde a geração de guias de SP/SADT são essenciais para deixar a operadora ciente, em relação aos procedimentos que foram solicitados para o paciente.

A TOTVS tem a solução ideal para reduzir os índices de glosas geradas nas instituições, com uma ferramenta conhecida como
Central de Autorizações, que intermedia a comunicação entre os hospitais e as operadoras, realizando uma análise sobre itens possíveis de glosas e também apoiar na identificação dos procedimentos glosados, facilitando a conciliação dos extratos dos convênios e recuperando receita de contas rejeitadas indevidamente, além de fornecer as instituições uma possibilidade muito grande de variações de parâmetros e configurações necessárias para atender as condições contratuais mais complexas entre convênios e planos .

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