O TISS é uma determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, reconhecido como um modelo padrão para coleta e utilização de dados em operadoras de planos de saúde.
Ele foi elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) em convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e visa padronizar a troca de informações entre operadoras de plano de saúde e instituições e redes conveniadas.
Trata-se de um instrumento não apenas essencial, mas obrigatório para uma gestão hospitalar otimizada — e capaz de trazer os melhores resultados.
É muito importante conhecer as suas características e o seu funcionamento para que as atividades da sua instituição de saúde funcionem sempre cumprindo as exigências legais.
Quer entender melhor esse assunto? Criamos um guia completo sobre o TISS, continue a leitura para saber mais!
O que é o padrão TISS?
O padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) consiste em um guia de diversas práticas nas instituições de saúde, como cobranças de atendimentos, autorização para exames e cirurgias, por exemplo.
O objetivo da Troca de Informações na Saúde Suplementar é trazer um padrão nas rotinas administrativas do setor de saúde, fazendo um acompanhamento e análise das operadoras referente ao setor financeiro, econômico e assistencial.
Essas determinações compõem o Registro Eletrônico de Saúde, que se comunicam com a ANS e o Ministério da Saúde e uniformizam o comportamento das informações dos clientes e beneficiários.
Essa interoperabilidade é muito bem-vinda, uma vez que ele agrupa diversos formulários com informações exigidas pela agência reguladora, que seguem as normas e obedecem à fiscalização do órgão público.
Dessa maneira, clínicas médicas, hospitais e laboratórios devem organizar as informações sobre os serviços que foram prestados a um paciente, especificando cada um deles.
A acomodação utilizada, equipamentos usados no tratamento ou procedimento, medicamentos prescritos, exames e honorários médicos são exemplos disso.
É algo especialmente vantajoso para operadoras de planos de saúde, que se aproveitam do padrão para receber — de maneira padronizada — informações referentes ao serviços dentro dos convênios.
Assim, eles podem realizar os pagamentos corretos, sem que erros na troca de informações ocasione aumento de glosas hospitalares.
Para que ele serve?
Agora que você já entendeu o que é guia TISS, é hora de saber para que esse instrumento serve. Seu principal propósito, desde sua criação, foi de reduzir glosas e fraudes, mas ele ajuda também na organização do faturamento hospitalar.
A seguir, descrevemos os componentes presentes na elaboração do modelo:
- componente organizacional: determina todas as regras que serão aplicadas nos processos;
- componentes de estrutura e conteúdo: definem a arquitetura de dados presentes no plano de contingência e em mensagens eletrônicas;
- componente de representação de conceitos: constrói os termos para identificar eventos e objetos assistenciais na saúde suplementar;
- componente de segurança e privacidade: descreve exigências referentes à privacidade e sigilo de dados de pacientes e beneficiários,
- componente de comunicação: estabelece os canais de comunicação e a metodologia aplicada na circulação de mensagens eletrônicas, definindo, inclusive, a linguagem de marcação na estrutura do conteúdo.
Na prática, ele ajuda a padronizar a organização entre os sistemas informacionais (ERPs, por exemplo) das instituições e das operadoras de plano de saúde.
A evolução do padrão criado pela ANS
O TISS foi criado pela ANS em 2003, em um estudo em convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).
O processo levou alguns anos para ser finalizado e o objetivo era simples: criar um modelo padronizado para troca de dados administrativos dos estabelecimentos de saúde.
O primeiro passo foi analisar as informações que já eram trocadas entre as operadoras de plano e as instituições de saúde.
Os documentos averiguados foram, principalmente, guias médicas trocadas entre os prestadores e as operadoras, bem como padrões já estabelecidos e utilizados no exterior.
Além disso, foram conduzidas entrevistas com os setores administrativos destas empresas, com intuito de mapear as dores que envolviam a troca de informações.
O padrão foi implementado em 2005 e, em 2012, tornou-se obrigatório graças à Resolução Normativa Nº 305.
Os 5 componentes do TISS
É um padrão dividido em 5 componentes, definidos na própria RN 305. São as bases do modelo utilizado para o registro de informações médicas trocadas entre operadoras e demais prestadores de serviço da área de saúde.
Os 5 componentes são:
- organizacional: o conjunto de regras ligadas à operação;
- estrutura e conteúdo: na arquitetura dos dados, sendo na distribuição ou aquisição destes dados;
- representação de conceitos: a padronização dos termos;
- segurança e privacidade: garantia de proteção e sigilo do paciente;
- comunicação: métodos e meios de comunicação para padronizar o envio de mensagens eletrônicas.
Além disso, vale ressaltar que não existe apenas um modelo de guia TISS, mas múltiplos. Hoje, as que são estabelecidas e utilizadas são:
- Guia de consulta;
- Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT);
- Guia de Solicitação de Internação;
- Guia de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento;
- Guia de Resumo de Internação;
- Guia de Honorários;
- Anexo de Outras Despesas;
- Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME;
- Anexo de Solicitação Quimioterapia;
- Anexo de Solicitação Radioterapia;
- Demonstrativo de Análise de Conta;
- Guia de Recurso de Glosa;
- Demonstrativo de Pagamento;
- Guia de Tratamento Odontológico;
- Anexo de Situação Inicial – Odontologia;
- Demonstrativo de Pagamento Odontológico;
- Guia de Recurso de Glosa Odontológica;
- Guia de Comprovante Presencial.
Quem deve adotar o padrão TISS?
O padrão TISS deve ser adotado por todas as operadoras privadas de planos de saúde. Neste caso, as exceções são as operadoras classificadas como administradoras de planos.
Já no caso das instituições, clínicas e em geral os prestadores de serviço em saúde, deve ser adotado pelos seguintes grupos:
- hospitais gerais, hospitais especializados, hospitais/dia–isolado, pronto-socorro especializado e pronto-socorro geral;
- clínica especializada/ambulatório de especialidade (inclusive odontológica), unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado); unidade móvel de nível pré-hospitalar – urgência/emergência; unidade móvel fluvial; unidade móvel terrestre e policlínica;
- consultório isolado, consultório odontológico isolado e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.
Imagine que Marta tem uma consultório odontológico que atende pacientes conveniados com o plano de saúde ABC.
Ela precisa preencher uma guia TISS para cada atendimento, informando os dados do paciente, do plano, do procedimento realizado e do valor cobrado.
Isso porque a guia é um documento padronizado pela ANS que facilita a comunicação entre os prestadores de serviços de saúde e as operadoras de planos de saúde.
Marta pode usar um sistema online para gerar e enviar as guias, ou preenchê-las manualmente e enviá-las por correio. O importante é que ela siga as regras e os prazos estabelecidos pelo plano de saúde e pela ANS, para garantir o recebimento dos seus honorários.
Benefícios do TISS
A criação do TISS ANS é um marco para a otimização dos processos nas instituições de saúde, mas suas vantagens não se aplicam somente às organizações governamentais, se estendendo também às próprias instituições.
Confira os principais benefícios a seguir.
Padronização de dados
A padronização na coleta, armazenamento, tratamento e compartilhamento de dados é um dos maiores benefícios para as instituições, tanto para a avaliação das próprias operadoras quanto no envio à ANS.
Com as determinações estipuladas pela LGPD na saúde, essa é uma maneira eficaz de garantir que clínicas, hospitais e laboratórios cumpram os requisitos e não tomem multas ou outras punições em razão da lei geral de proteção de dados.
Redução de falhas e fraudes
Permite manter um acompanhamento rígido sobre os procedimentos empregados nas instituições, bem como suas documentações.
Com a instauração do padrão, o setor ganha em confiança e segurança.
Ocorrendo no ambiente virtual, preenchimentos de informações têm menos chances de apresentarem fraudes ou gargalos operacionais, facilitando o fluxo de trabalho e a conferência de dados.
Agilidade e eficiência
O processamento de informações e da guia acontece de maneira simplificada e sem grandes burocracias, com comunicação e autorizações prontas em minutos, trazendo agilidade ao processo.
Na prática, essa vantagem representa menos tempo de espera para o aval do convênio médico para dar início a uma internação ou fazer um exame.
Com a discriminação mais clara dos componentes, a leitura de operadores também fica mais fácil.
Economia de materiais
Com a sua utilização, as organizações conseguem fazer uma economia significativa em relação aos materiais usados, começando pelas guias de papel, substituídas pelo meio digital.
Os documentos também não exigem armazenamento físico, o que proporciona um melhor uso do espaço para outras atividades. A chance de perdas e deterioração de documentos também é anulada.
Qual a diferença entre TISS e TUSS?
Se você faz parte da gestão de uma instituição ou mesmo operadora de saúde, bem como trabalha com faturamento hospitalar, com certeza já viu essas duas siglas muito semelhantes: TUSS e TISS. Afinal, qual a diferença?
Vamos explicar de forma simples.
O TISS é um padrão para o registro de informações e comunicação implementado para simplificar o contato entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços nessa área.
Já o TUSS diz respeito à Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, uma determinação que padroniza as terminologias, códigos e nomenclaturas de procedimentos médicos realizados no ambiente hospitalar.
O TUSS foi desenvolvido de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos e é um complemento ao TISS.
Ou seja, para que um modelo de Guia TISS seja escrito, é necessário seguir o que o TUSS determina.
Além disso, é obrigatória desde 2010.
Na prática, a TUSS é dividida em 4 componentes de códigos e nomenclaturas, sendo:
- Procedimentos Médicos;
- Materiais e medicamentos;
- Órteses, próteses e materiais especiais;
- Diárias e taxas.
Como preencher as guias TISS e TUSS?
Como mencionamos, existem diferentes Guias TISS que devem ser preenchidas após a realização de diferentes procedimentos pela prestadora de serviços médicos ao conveniado.
A seguir, vamos explicar um pouco mais sobre alguns desses guias.
Guia de consulta
Trata-se da guia para registrar a ocorrência de uma consulta que deve ser paga pelo convênio.
Para preenchê-la corretamente, é essencial inserir o Registro da Operadora na ANS, o número da guia, o número da carteirinha do paciente e o profissional responsável pela consulta.
Guia de procedimentos (SADT)
No caso da guia de procedimentos, ela deve ser preenchida toda vez que o paciente conveniado realizar alguma intervenção médica na instituição.
É uma guia mais detalhada e que deve conter, de forma bem clara, todos os procedimentos realizados, despesas relacionadas e os devidos códigos TUSS.
Guia de solicitação de internação e de honorários médicos
Esse tipo de guia é o que evita a ocorrência e acúmulo de glosas hospitalares no faturamento.
Na prática, é uma guia semelhante às anteriores, com a descrição dos códigos e nomenclaturas relativas aos procedimentos de internação e a honorários.
Cuidados ao preencher a guia do padrão TISS
A guia TISS pode ser um pouco complexa de preencher. Por isso, esse processo deve ser conduzido com o maior cuidado, para garantir que nenhum procedimento fique de fora — e nem que os códigos sejam informados de maneira errônea.
Entre os principais cuidados, recomendamos se atentar ao seguinte:
Os campos que não têm a obrigatoriedade de preenchimento podem ser excluídos das guias?
Os campos não podem ser excluídos, mesmo os que não tenham o preenchimento obrigatório.
As operadoras podem acrescentar em suas guias outros campos além dos estabelecidos pelo padrão TISS?
Até 2020, a resposta era negativa. O padrão de conteúdo e estrutura devia ser mantido, como inclusive era definido nos pilares que regem o padrão TISS.
No entanto, a Instrução Normativa nº 21, que definia exatamente esse ponto, foi revogada
pela Resolução Normativa Nº 462, publicada em 19 de novembro de 2020.
Tecnologias TOTVS para Saúde
Você conhece as tecnologias TOTVS para saúde? O melhor portfólio de sistemas ERP para a área da saúde pode ajudar seu negócio a aprimorar cada aspecto da sua gestão.
Inclusive, auxiliando no preenchimento de guias TISS, seguindo os códigos e nomenclaturas da TUSS.
Trata-se de uma ampla gama de tecnologias, que podem ser implementadas tanto nos provedores como prestadores de serviços médicos, como:
- Hospitais;
- Cooperativas médicas;
- Operadoras de plano de saúde;
- Centro clínicos e redes clínicas.
As tecnologias TOTVS para saúde a tornam líder no setor. Só na Unimed, são 145 operações por todo o Brasil que utilizam as soluções TOTVS, espalhando-se por todo o país.
Que tal fazer parte dessa revolução e ter controle total sobre os indicadores e processos da sua operação na área de saúde? Confira mais sobre as soluções TOTVS para saúde!
Conclusão
Ao longo deste conteúdo, explicamos o que é TISS e qual o seu papel no setor de saúde digital. Também abordamos seu funcionamento, divisão de seus elementos e falamos sobre seus benefícios.
Além disso, mostramos as principais guias e como fazer o seu preenchimento, bem como os cuidados para fazê-lo.
Para facilitar o preenchimento e utilização das guias, recomendamos o sistema de saúde da TOTVS, que é uma empresa 100% brasileira.
Com mais de 30 anos de história e consolidada como a maior empresa de tecnologia do país, nossos sistemas atendem aos mais diversos segmentos de mercado e são aderentes em clínicas, hospitais e convênios médicos.
Se você gostou do artigo e quer se aprofundar no tema, conheça agora a importância de um sistema para operadoras de planos de saúde.
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