Prontuário Eletrônico: O que é, como funciona e como aderir?

Equipe TOTVS | GESTÃO PARA INSTITUIÇÕES DE SAÚDE | 21 janeiro, 2021

Com novas tecnologias de gestão e atualização de dados, a área da saúde está cada vez mais moderna e eficaz. O prontuário eletrônico é uma prova disso, mas você sabe como ele funciona?

Sistemas como o de prontuário eletrônico mudaram a rotina de muitos hospitais, centros clínicos e consultórios médicos.

Não à toa, a tecnologia é considerada uma das principais impulsionadoras quando o assunto é inovação na área da saúde.

Os prontuários eletrônicos estão mudando a face da saúde digital no mundo.

Essa ferramenta fornece aos profissionais da área uma imagem mais completa e holística do histórico de saúde de um paciente, permitindo-lhes realizar diagnósticos mais assertivos em relação ao tratamento.

No entanto, o que muitos gestores de hospital e clínicas não sabem é que há alternativas incríveis no mercado — com várias funcionalidades e preços acessíveis.

Se você quer saber mais sobre como o prontuário eletrônico médico melhora a rotina, segurança e qualidade no atendimento de cada paciente e a gestão das instituições, acompanhe esse artigo!

Nova call to action

O que é o prontuário eletrônico do paciente (PEP)?

O prontuário eletrônico do paciente (conhecido como PEP) é uma ferramenta que moderniza o acesso às informações e histórico de saúde de um paciente.

Ele tem como base a definição do Conselho Federal de Medicina sobre prontuário, que o define como um documento com todos os dados clínicos de uma pessoa.

Quem conhece o assunto sabe: o prontuário vai muito além de um simples material escrito.

Na verdade, contém anotações, exames, imagens e todo o tipo de documento que componha os fatos médicos acerca da saúde da pessoa. É como um guia para embasar o entendimento sobre a condição médica do paciente.

Naturalmente, até alguns anos atrás, o prontuário era mantido em um único formato: papel. Um arquivo complexo, frágil e de difícil armazenamento.

No entanto, com a evolução tecnológica, o papel deu lugar ao formato digital.

O prontuário eletrônico é uma ferramenta que armazena e disponibiliza os dados do paciente. É um sistema que possibilita aos profissionais de saúde registrarem informações (anotações, exames, prescrições) que podem ser acessadas facilmente.

Um bom prontuário eletrônico possui uma interface intuitiva, com recursos a poucos cliques de distância e funcionalidades inovadoras, como integração de dados.

Além do PEP, existe também outro tipo de prontuário, conhecido como PEC – Prontuário Eletrônico do Cidadão.

Os dois modelos de prontuários são iniciativas distintas, mas exercem a mesma função. Vejamos:

  • PEC: implementado em toda a rede pública de saúde, nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs). Conta com as informações mais básicas do paciente;
  • PEP: usado no atendimento público e privado, com mais funcionalidades e informações que o primeiro. Pode integrar  dados da rede pública, sem necessidade de migração para a plataforma do SUS.

O uso do prontuário eletrônico no Brasil

De acordo com o estudo TIC Saúde 2018, promovido pelo NIC.br, cerca de 73% dos estabelecimentos da área de saúde utilizam algum sistema eletrônico para controlar as informações dos pacientes.

Trata-se de uma tecnologia popular, mas que carece de infraestrutura para sua ampla e total adoção.

Dentre os gestores de estabelecimentos entrevistados, 39% responderam que os sistemas utilizados estavam compatíveis com o nível de demanda de sua equipe.

Ainda assim, a pesquisa mostra um ambiente mais conservador em relação à migração total para o sistema digital. Cerca de 54% dos locais com prontuários eletrônicos optou por manter também as cópias em papel.

É um terreno que ainda tem espaço para ser explorado, já que por volta de 27% dos estabelecimentos mantiveram a informação apenas em papel.

Existe alguma regulamentação para o uso do prontuário eletrônico?

No Brasil, hoje em dia, existem regulamentações acerca do assunto, definindo como obrigatório o uso do prontuário eletrônico.

Para traçar uma linha do tempo, é mais fácil voltar alguns anos.

Em 2002, por meio da resolução 1638 do CFM, foi criada a primeira regulamentação acerca da solução para estabelecimentos médicos.

Tratava-se de uma norma muito mais preocupada em estabelecer padrões e regras técnicas para o uso desses sistemas, definindo diretrizes de segurança, confidencialidade e políticas de privacidade.

A popularização do prontuário eletrônico, no entanto, foi chancelado apenas alguns anos atrás.

Perto de 2017, o Ministério da Saúde determinou que todas as UBSs adotassem um sistema de prontuário eletrônico.

Esse é um dos passos do que é conhecido como o e-Saúde, uma estratégia divulgada em 2017 que busca modernizar os ambientes de saúde e hospitalares brasileiros. Esse é um objetivo que o próprio programa define, leia abaixo:

Até 2020, a e-Saúde estará incorporada ao SUS como uma dimensão fundamental, sendo reconhecida como estratégia de melhoria consistente dos serviços de Saúde por meio da disponibilização e uso da informação abrangente, precisa e segura que agilize e melhore a qualidade da atenção e dos processos de Saúde, nas três esferas de governo e no setor privado, beneficiando pacientes, cidadãos, profissionais, gestores e organizações de saúde.”

Para que serve o prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico serve para facilitar a rotina dos estabelecimentos da área da saúde no trato das informações de seus pacientes, bem como flexibilizar e tornar mais fácil o acesso aos dados.

É uma ferramenta moderna, que busca aproximar o setor hospitalar e clínico da transformação digital.

Por contar com dados digitais, sua integração com outros sistemas é fácil, bem como sua transferência, logo, para o paciente que começou um tratamento em uma clínica ou UBS e vai dar continuidade em outra, seus dados poderão ser acessados de maneira mais ágil.

Ou seja, facilita tanto para o médico e para a equipe profissional, quanto para o paciente, caso ele queira acessar suas informações.

Como funciona um prontuário eletrônico?

O PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) mantém os registros médicos de uma pessoa ao longo da vida, com informações que vão desde o seu nascimento até o  óbito.

Uma das exigências do CFM (Conselho Federal de Medicina) é a disponibilização desses dados quando solicitados pela própria pessoa ou por seu representante legal.

Os prontuários antigos eram feitos em papel, o que dificultava o acompanhamento, além de estar mais sujeito a sofrer danos físicos, como apagar, rasgar, queimar ou molhar os documentos e comprometer dados importantes dos pacientes.

Além disso, refazer a atualização a cada consulta muitas vezes acaba causando a omissão ou incompletude de informações que poderiam ser úteis no futuro em diagnósticos, exames ou até reações alérgicas do paciente.

Itens obrigatórios de um prontuário

De acordo com o CREMESP (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo) existem seis itens obrigatórios que devem constar em um prontuário médico. São eles:

  1. Identificação do paciente;
  2. Anamnese: histórico de sintomas descritos pelo paciente no começo da consulta;
  3. Exame físico;
  4. Hipóteses diagnósticas;
  5. Diagnósticos definitivos;
  6. Tratamentos efetuados.

Qual é a importância do prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico tem uma função muito importante na rotina dos profissionais que atuam na saúde. É um sistema que facilita o trato do estabelecimento com as informações de cada paciente, evitando que falhas humanas prejudiquem os registros.

Como qualquer sistema de gestão, o prontuário eletrônico potencializa a produtividade do time. Com isso, é possível prever um maior (e melhor) fluxo de pacientes atendidos.

No entanto, vale mencionar também o papel financeiro que um prontuário eletrônico exerce.

Claro que sua implementação e o treinamento do pessoal exige investimentos, mas os retornos podem ser muito grandes.

Veja só:

Um estudo da Universidade de Michigan, analisou que o uso de registros eletrônicos de saúde pode reduzir os custos de atendimento ambulatorial em cerca de 3%, em comparação com a dependência de registros tradicionais em papel.

Em uma primeira leitura, essa porcentagem pode parecer baixa. Vale mesmo a pena?

Os 3% correspondem a pouco mais de US$ 5 ao mês por paciente.

Imagine, porém, no caso de um hospital dentro ou próximo de grandes cidades, onde o fluxo de pacientes é quase interminável. Some os números e considere o tamanho da economia.

Bastante coisa, certo?

Essa é a importância do prontuário eletrônico: facilitar o trato dos dados dos pacientes, enquanto otimiza a produtividade da equipe e reduz custos operacionais.

Quais informações devem conter em um prontuário eletrônico?

Você sabe qual o nível de informações que um prontuário eletrônico pode apresentar? Abaixo, mostramos alguns dos exemplos de dados que você e sua equipe podem encontrar nesse sistema informatizado.

Identificação do paciente

Os dados pessoais, histórico de consultas e diagnósticos, medicamentos e alergias devem ser acessíveis no sistema eletrônico.

Sua organização deve ser clara, fácil de entender e de “se encontrar”, permitindo algumas ações, como envio dos dados ou mesmo impressão, caso necessário.

Exame

Exames devem estar disponíveis em formatos digitais no sistema eletrônico. Aqui, falamos de qualquer tipo de exame, seja ele laboratorial, radiológico ou outros.

É preciso manter um registro para que o médico responsável possa analisar o histórico do paciente, identificando e prevendo patologias e causas.

Evolução do paciente 

Um dos principais objetivos do prontuário eletrônico é que seja possível que o médico e o paciente acompanhem sua evolução, especialmente diante de tratamentos ou mesmo em casos de internação.

Esses dados devem estar organizados, contendo anotações e rotinas prescritas por todos os envolvidos.

É uma forma de facilitar a leitura, interpretação e acompanhamento do paciente nos mais diversos casos, por diferentes profissionais.

Hipóteses diagnósticas

É importante que a ferramenta escolhida pelo seu estabelecimento possibilite a adição de hipóteses diagnósticas que ajudem os envolvidos a chegarem a conclusões.

Isso é algo muito comum na medicina e o sistema eletrônico deve potencializar essa etapa.

Diagnósticos definitivos

Naturalmente, o prontuário eletrônico deve trazer os diagnósticos definitivos para embasar decisões, tratamentos e receitas de medicações.

Tratamentos

É preciso que o sistema mantenha um registro fidedigno dos tratamentos realizados pelos pacientes. Anotações, observações, rotinas: tudo deve estar presente e de forma completa, fácil de entender.

Dessa forma, é possível mapear o histórico do paciente de forma muito mais completa.

Motivos de transferência, alta ou óbito

Por fim, o sistema deve elencar os motivos das principais movimentações do paciente no ambiente médico.

Ou seja, de transferências de unidades de saúde, bem como de altas em internações ou as causas do seu óbito.

Quais especialidades médicas podem fazer uso do prontuário eletrônico?

Não há apenas um único setor da medicina que possa se beneficiar do uso de um sistema eletrônico para gestão dos prontuários. Todos podem, essa é a maior vantagem.

Em geral, eles facilitam o registro de documentos como:

  • resumos de alta;
  • boletins médicos;
  • conduta terapêutica;
  • prescrições médicas;
  • descrições cirúrgicas;
  • registros anestésicos;
  • registros de observação ambulatorial;
  • fichas de atendimento ambulatorial e/ou em regime de urgência.

Prontuário eletrônico x Prontuário de papel

Prontuário eletrônico e prontuário de papel, qual o melhor? A dúvida ainda persiste em alguns locais, mas se você chegou até aqui, já deve imaginar a resposta certa, não é?

O prontuário eletrônico oferece uma gama de vantagens que o papel simplesmente não consegue igualar.

Em questão de custos, agilidade na busca de informações, segurança contra violação ou ação do tempo e armazenamento, o papel não proporciona vantagem alguma.

É um reflexo direto da modernização, que trouxe a gestão de documentos para o ambiente digital.

Ou seja, possibilita maior poder de organização, bem como de proteção para os dados — especialmente no caso de informações médicas, que costumam ser bastante sensíveis.

Quais são as vantagens de um prontuário eletrônico?

Os documentos originais devem ser guardados pelos médicos e estabelecimentos de saúde por, no mínimo, dez anos a partir da data do último registro de atendimento do paciente em questão.

Após esse período, os documentos originais podem ser destruídos, desde que as informações sejam armazenadas de outras maneiras.

Com um prontuário eletrônico, o armazenamento desses documentos é facilitado, com acesso fácil e em tempo real.

Isso permite uma melhor organização e economia de papel e espaço físico nos hospitais e clínicas. Confira mais vantagens abaixo:

Redução do uso de papel

Exames, prescrições, anotações: tudo isso era impresso em papel, armazenado por anos em arquivos que, muitas vezes, não possuíam a segurança necessária.

Com um prontuário eletrônico, seu estabelecimento se livra dos custos (e dos riscos, claro) para modernizar o acesso e o armazenamento dos documentos, aumentando sua vida útil.

Integração das informações

Se as informações são acessíveis, elas podem integrar diversas áreas e equipes. Assim, os diagnósticos são feitos com base no histórico do usuário e podem levar em consideração fatores como alergias, tratamentos bem-sucedidos e necessidades constantes.

Como os dados se tornam mais dinâmicos, a instituição consegue ter atualizações em tempo real também na sua gestão, com a interoperabilidade entre os sistemas disponíveis.

Portanto, a organização dos dados em cada processo faz com que o controle de custos e a parte operacional seja mais eficiente.

Facilidade do acesso aos dados do paciente

Com as informações dispostas também no meio virtual, é possível acessá-las de qualquer lugar, seja na nuvem ou em um sistema interno, o que traz velocidade no atendimento e diagnóstico dos pacientes.

Todos os exames e medicamentos já se encontram previamente cadastrados, o que proporciona uma prescrição rápida e eficiente de acordo com a doença e as necessidades do usuário, com poucos cliques para se alcançar o resultado desejado.

Segurança dos dados

As informações dispostas em cada prontuário médico eletrônico são mais seguras, já que os erros humanos são menores e o sistema tem mecanismos de defesa modernos e atuais.

O que é necessário para uma clínica aderir ao prontuário eletrônico?

Não há nenhum requisito mínimo para um clínica, ambulatório ou hospital investir em um prontuário eletrônico. A base para sua implementação é que o estabelecimento seja informatizado e tenha acesso à Internet.

A partir daí, basta escolher a melhor opção do mercado para o seu negócio. Há incontáveis empresas que disponibilizam ferramentas de qualidade, mas é preciso avaliar o todo.

Ou seja, não adianta apostar em uma ferramenta limitada, certo?

Seu estabelecimento deve buscar por uma opção que apresente funcionalidades que contemplem todas as necessidades do negócio.

O que avaliar ao escolher um software de prontuário eletrônico?

A partir do  momento em que você decidir investir em um prontuário eletrônico para seu estabelecimento, é preciso considerar o que o software vai lhe oferecer.

Uma solução completa oferece uma gama de funcionalidades, mas também conta com uma infraestrutura de plataforma que garante segurança dos dados.

O software deve ser intuitivo e a desenvolvedora deve fazer parte do seu dia a dia, acompanhando suas solicitações.

Acima de tudo, considere os seguintes pontos:

Segurança das informações do paciente 

Os dados médicos são informações extremamente sensíveis e sigilosas.

Por isso, a plataforma escolhida deve oferecer uma arquitetura de segurança robusta para proteger as informações. Essa é uma premissa obrigatória e que deve fazer parte das suas diretrizes para adoção do sistema eletrônico.

Um exemplo é a hierarquização do acesso aos dados, possibilitando que apenas usuários autorizados acessem os registros, conservando sua privacidade.

Facilidade de uso 

Hoje, não é aceitável que sua equipe perca tempo se enrolando nas arestas de uma solução digital que não é responsiva e otimizada.

O sistema deve facilitar o trabalho da equipe, com layout intuitivo e design que ajude na tomada de decisão e na procura pelas funcionalidades necessárias.

Aqui, um teste da ferramenta cai bem para entender o nível de dificuldade dos profissionais, bem como a necessidade de treinamento.

Praticidade de integração com outros sistemas

Se o seu estabelecimento já é informatizado, provavelmente possui alguns outros sistemas rodando.

O prontuário eletrônico deve demonstrar flexibilidade para se integrar a essas soluções legadas, facilitando o trânsito de dados.

Um exemplo é a integração do sistema de prontuário com a solução que indica medicamentos, tornando os registros mais completos e de forma mais ágil.

Suporte eficiente

Uma solução digital completa só é válida para o seu negócio quando a fornecedora dispõe de um  suporte técnico de qualidade.

É preciso que a empresa apresente níveis satisfatórios de atendimento, mantendo-se ao lado e a par de todas as situações que envolvem o sistema.

Assim, a resolução de problemas é feita de forma rápida, fomentando a estabilidade das operações.

Possibilidade de personalização

Cada estabelecimento conta com sua própria rotina e tarefas. Muito embora o prontuário siga um padrão determinado pela CFM, é necessário respeitar as particularidades de cada ambulatório ou clínica.

Um sistema digital que possibilite isso deve ganhar pontos na sua pesquisa, pois permite que você customize a plataforma com base no próprio dia a dia operacional.

No fim das contas, é uma funcionalidade que agrega produtividade, evitando erros básicos e mantendo a rotina original do local e da equipe.

Anexo de documentos 

Por fim, o prontuário eletrônico deve trazer uma opção robusta de anexação de documentos. Seu upload, organização, hierarquia de acesso e possibilidade de download ou impressão são essenciais para agilizar as demandas do dia a dia.

TOTVS SAÚDE HOSPITAIS E CLÍNICAS

Agora que você sabe quais as vantagens de ter um prontuário eletrônico, a TOTVS tem tecnologias completas para o setor, com integração de informações, controle de custos e padronização de processos.

O TOTVS Saúde Hospitais e Clínicas é o exemplo perfeito.

Ideal para gestão geral de seu hospital, clínica ou ambulatório, permite que seu estabelecimento siga completamente o compliance regido por lei, pelo setor e por contratos.

Ele cumpre todos os requisitos de um bom prontuário eletrônico, agregando valor a cada tarefa.

O TOTVS Saúde Hospitais e Clínicas evita o uso de papel e traz os dados de cada paciente para o ambiente digital, conferindo proteção e organização para o melhor processamento de seu caso, bem como de seu atendimento.

Conheça mais sobre o TOTVS Saúde Hospitais e Clínicas!

Conclusão

A modernização da área de saúde é uma das principais necessidades hoje em dia. Soluções tecnológicas são incorporadas ao setor a cada dia. E o motivo é justo, pois elas aumentam a precisão que cada procedimento é executado.

Mas no setor administrativo, elas são quase tão importantes quanto.

Isto porque a gestão de um negócio hospitalar carece do mesmo nível de atualização tecnológica que a sala de cirurgia.

É preciso, portanto, criar uma sintonia entre soluções, para que todos os dados qualificados sejam conservados.

Dessa forma, é possível desenvolver rotinas de atendimento e tratamento mais completas, baseadas em informações e hipóteses verdadeiramente discutidas, buscando os melhores resultados.

E em seu negócio, como está o processo de adoção de um prontuário eletrônico? Esperamos que este conteúdo guie você na modernização de seu estabelecimento!

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