Na área da saúde a cobrança é baseada no modelo de fee-for-service (taxa de serviço) que na maioria das vezes, acaba prejudicando muito o relacionamento entre prestadores e pagadores, pois enquanto um cobra o outro paga pelo serviço, e dentro desse contexto ainda, existe a glosa, que se refere ao não pagamento por parte dos planos de saúde, referente a valores de atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros), também ao profissional liberal da área de saúde, causando assim um certo transtorno entre ambos.

A boa relação entre prestadores e pagadores é essencial para o crescimento do negócio. Talvez modificar a forma de renumeração praticada no cenário atual (definida pela legislação da ANS), seja o melhor caminho para aprimorar este relacionamento. No entanto, essa é uma opção que parece estar distante da realidade atual.

Vejamos abaixo, alguns meios de exercer ações para minimizar problemas entre prestadores e pagadores.

• Negociação: Todos saem ganhando com uma boa negociação, quando hospitais junto com as operadoras criam modelos/pacotes para acelerar a cobrança e recebimento dos valores de um serviço prestado, como por exemplo: em uma cesariana, já se sabe o que será utilizado de materiais, medicamentos, taxas, diárias e etc, com um pacote para a cesariana, o hospital enviaria os itens pré-estabelecidos ao plano, minimizando a possibilidade de haver glosas.

• Auditoria: As auditorias estão muito presentes no lado dos pagadores, para validar as contas e gerar possíveis glosas. Nos casos dos prestadores, este processo é pouco utilizado, pois muitas vezes o sistema de Gestão Hospitalar não possui tal funcionalidade. Com a adoção deste processo, é possível reduzir muito os índices de glosas, pois nesta etapa a auditoria interna valida as contas antes de submeter a aceitação do convênio, mesmo que nesta validação a conta hospitalar sofra algumas vezes uma redução no valor a ser recebido, existe a possibilidade de ganhos no tempo do recebimento dos valores.

• Tecnologia: Como citado anteriormente, com a ajuda da tecnologia é possível melhor o relacionamento entre operadoras e hospitais, através de funcionalidades como: módulo de auditoria, indicadores de informações (uso do plano para auxiliar em uma renegociação com as operadoras).

Outro ponto é a comunicação de forma online entre eles, com a TISS (que permite a padronização na comunicação), é possível realizar operações como: elegibilidade, solicitação de autorizações de procedimento, envio de lote guias e status de autorização. Imaginem todas essas operações sendo feitas on-line sem a necessidade de entrar no portal da operadora ou até mesmo através de e-mail, seria uma grande evolução tecnológica, pois traria mais agilidade e eficácia na comunicação.

Existem muitas formas de melhorar este relacionamento, através de algumas adequações nos processos e com o apoio da tecnologia.

É muito importante que haja esse alinhamento de interesses entre Pagadores (Operadoras) e a sua rede credenciada de Prestadores (Hospitais/Centros Clínicos), isto implicará na qualidade da assistência prestada pela rede credenciada ao beneficiário.