A boa relação entre prestadores e pagadores é essencial para o crescimento do negócio. Talvez modificar a forma de renumeração praticada no cenário atual (definida pela legislação da ANS), seja o melhor caminho para aprimorar este relacionamento. No entanto, essa é uma opção que parece estar distante da realidade atual.
Vejamos abaixo, alguns meios de exercer ações para minimizar problemas entre prestadores e pagadores.
• Negociação: Todos saem ganhando com uma boa negociação, quando hospitais junto com as operadoras criam modelos/pacotes para acelerar a cobrança e recebimento dos valores de um serviço prestado, como por exemplo: em uma cesariana, já se sabe o que será utilizado de materiais, medicamentos, taxas, diárias e etc, com um pacote para a cesariana, o hospital enviaria os itens pré-estabelecidos ao plano, minimizando a possibilidade de haver glosas.
• Auditoria: As auditorias estão muito presentes no lado dos pagadores, para validar as contas e gerar possíveis glosas. Nos casos dos prestadores, este processo é pouco utilizado, pois muitas vezes o sistema de Gestão Hospitalar não possui tal funcionalidade. Com a adoção deste processo, é possível reduzir muito os índices de glosas, pois nesta etapa a auditoria interna valida as contas antes de submeter a aceitação do convênio, mesmo que nesta validação a conta hospitalar sofra algumas vezes uma redução no valor a ser recebido, existe a possibilidade de ganhos no tempo do recebimento dos valores.
• Tecnologia: Como citado anteriormente, com a ajuda da tecnologia é possível melhor o relacionamento entre operadoras e hospitais, através de funcionalidades como: módulo de auditoria, indicadores de informações (uso do plano para auxiliar em uma renegociação com as operadoras).
Outro ponto é a comunicação de forma online entre eles, com a TISS (que permite a padronização na comunicação), é possível realizar operações como: elegibilidade, solicitação de autorizações de procedimento, envio de lote guias e status de autorização. Imaginem todas essas operações sendo feitas on-line sem a necessidade de entrar no portal da operadora ou até mesmo através de e-mail, seria uma grande evolução tecnológica, pois traria mais agilidade e eficácia na comunicação.
Existem muitas formas de melhorar este relacionamento, através de algumas adequações nos processos e com o apoio da tecnologia.
É muito importante que haja esse alinhamento de interesses entre Pagadores (Operadoras) e a sua rede credenciada de Prestadores (Hospitais/Centros Clínicos), isto implicará na qualidade da assistência prestada pela rede credenciada ao beneficiário.